城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)升溫:2022年6月5日，人民普惠保險(xiǎn)正式開(kāi)保，6月6日，杭州市民保險(xiǎn)2022升級(jí)上線，內(nèi)蒙古惠民保險(xiǎn)6月10日上線，上海包惠2022版和青島青島E寶2022版最近也開(kāi)始投保。

如何保證惠民長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展，也成為社會(huì)各界最為關(guān)注的話(huà)題最近幾天發(fā)布的《2022年惠民保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月31日，已有27個(gè)省份推出超過(guò)200款惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品，總參保人數(shù)達(dá)1.4億人，總保費(fèi)收入超過(guò)140億元其中，僅2021年就有94款惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品上市，累計(jì)參保人數(shù)10117萬(wàn)人，較2020年增長(zhǎng)152%

惠民參保1.4億人。

惠民保險(xiǎn)最早萌芽于2015年的深圳2020年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的通知》，指出要加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)在此背景下，2020年以來(lái)惠民保險(xiǎn)發(fā)展迅速

報(bào)告顯示，無(wú)論是惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品總量還是惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品有效數(shù)量，近兩年都取得了快速發(fā)展其中，2021年上市有效產(chǎn)品94款，累計(jì)參與人數(shù)1億人，較2020年的4011萬(wàn)人大幅增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為152%

截至2021年12月31日，已有27個(gè)省份推出超過(guò)200款惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品，總參保人數(shù)達(dá)到1.4億人，總保費(fèi)收入超過(guò)140億元。

從參保率來(lái)看，基于152款有效惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品，截至2021年12月31日的整體參保率為6%，2021年上市項(xiàng)目參保率為9.1%，比2020年的4.2%提高了4.9個(gè)百分點(diǎn)2021年，參與率高于10%的產(chǎn)品數(shù)量占比為47%，明顯高于2020年的29%

從省份來(lái)看，東南沿海和西南地區(qū)的參保率相對(duì)較高，其中浙江省的參保率最高，直轄市包括上海滬惠寶，北京普惠健康險(xiǎn)，重慶渝快保的參保人數(shù)也相對(duì)較高。

2020—2021年，政府的參與和支持是惠民保險(xiǎn)健康快速發(fā)展的重要因素從2020年到2021年，政府的參與度和支持度明顯提高從政府行為的角度判斷人保的未來(lái)，將逐漸成為多層次保障體系中至關(guān)重要的一環(huán)

根據(jù)我國(guó)地方政策參與程度的不同，可分為政府支持，醫(yī)保引導(dǎo)，政府推動(dòng)，政府主導(dǎo)四種類(lèi)型在四種模式中，政府的參與依次加深

對(duì)政府參與的項(xiàng)目進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)保局為代表的政府支持惠民保險(xiǎn)最直觀的體現(xiàn)就是個(gè)人賬戶(hù)是否開(kāi)保通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，個(gè)人賬戶(hù)的開(kāi)通是影響參保率的重要因素之一

出現(xiàn)了安全分層的趨勢(shì)

從保障內(nèi)容來(lái)看，惠民保險(xiǎn)從多個(gè)角度突破了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的邊界。

人群保障方面，沒(méi)有投保年齡限制，對(duì)破碎的老年群體缺乏保障根據(jù)各地惠民人群年齡結(jié)構(gòu)的粗略統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群的整體比例約為35%研究從整體上估算了惠民保險(xiǎn)的投保人群年齡，惠民保險(xiǎn)對(duì)60歲以上人群的覆蓋率超過(guò)10%

傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)年齡和健康狀況要求嚴(yán)格，導(dǎo)致很多老年人，不合標(biāo)準(zhǔn)人群，重大疾病患者無(wú)法投保商業(yè)健康險(xiǎn)。

但在惠民保險(xiǎn)中，原本被商業(yè)保險(xiǎn)拒之門(mén)外的人群的可保范圍有了質(zhì)的突破這激發(fā)了對(duì)應(yīng)人群對(duì)保險(xiǎn)的熱情，也讓商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)充分認(rèn)識(shí)到非高凈值人群對(duì)保險(xiǎn)端的需求仍有巨大潛力，進(jìn)一步體現(xiàn)了惠民保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的作用

考慮到成本和公平性，以及地區(qū)差異，可保和可賠模式也分為3—4種比如有的產(chǎn)品保持重大疾病人群的保障水平與健康人群一致，有的產(chǎn)品低于健康人群

在保障內(nèi)容上，惠民保險(xiǎn)走出醫(yī)保目錄框架，發(fā)展醫(yī)保之外的保障報(bào)告通過(guò)總結(jié)惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品的演進(jìn)趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，惠民保險(xiǎn)1.0版本為保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任，2.0版本為保險(xiǎn)外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任或保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任+保險(xiǎn)外醫(yī)療責(zé)任+特藥責(zé)任這種演變表明，惠民保險(xiǎn)責(zé)任從單純的保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用延伸到保險(xiǎn)外醫(yī)療費(fèi)用

惠民保的另一種特色形式是在基本保障內(nèi)容之外，補(bǔ)充地方特色保障責(zé)任比如山東省各市醫(yī)保局在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)就提出了將罕見(jiàn)病藥品納入保障責(zé)任范圍的要求

報(bào)告顯示，整體來(lái)看，惠民保險(xiǎn)價(jià)格從幾十元到幾百元不等，整體門(mén)檻較低同時(shí)，伴隨著產(chǎn)品的迭代更新，支持分層的趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)比如重慶重慶快車(chē)有兩個(gè)版本:通用版和升級(jí)版與通用版相比，在升級(jí)版中，新患者報(bào)銷(xiāo)比例從55%提高到80%，既往疾病患者報(bào)銷(xiāo)比例從10%提高到30%此外，還增加了腫瘤和罕見(jiàn)病的特效藥，價(jià)格也相應(yīng)從每年69元提高到169元

在惠民保險(xiǎn)的迭代升級(jí)中，特殊藥品責(zé)任調(diào)整是擴(kuò)大保障范圍的主要手段研究報(bào)告分析了2021年上線的48款更新產(chǎn)品與上年產(chǎn)品相比，僅有14.58%的產(chǎn)品提高了價(jià)格，58.33%的產(chǎn)品通過(guò)增加特殊藥品責(zé)任的藥品數(shù)量擴(kuò)大了覆蓋范圍，10.42%的產(chǎn)品增加了特殊藥品責(zé)任

其他升級(jí)產(chǎn)品的方式還有:降低免賠額，增加醫(yī)保自付責(zé)任，增加保額，增加多個(gè)價(jià)格版本，開(kāi)放既往疾病，提高報(bào)銷(xiāo)比例，增加病種，增加質(zhì)子重離子保險(xiǎn)。

80多家保險(xiǎn)公司和58家服務(wù)機(jī)構(gòu)參加了會(huì)議。

2020年是第一輪惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品上市的爆發(fā)期，市場(chǎng)一度混亂2021年5月，銀監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，惠民保險(xiǎn)市場(chǎng)逐步規(guī)范

報(bào)道稱(chēng)，通過(guò)粗略統(tǒng)計(jì)，共有80余家壽險(xiǎn)公司參與，其中壽險(xiǎn)公司34家，財(cái)險(xiǎn)公司40余家1—2主，多家公司共保的格局成為保險(xiǎn)公司參與惠民保險(xiǎn)的主要趨勢(shì)如北京普惠健康保險(xiǎn)股份有限公司參股了PICC金融，中國(guó)人壽等5家保險(xiǎn)公司，上海滬匯保股份有限公司參股了8家保險(xiǎn)公司，太平洋人壽作為主承辦方

再保險(xiǎn)公司也積極參與其中目前惠民保險(xiǎn)的主要再保險(xiǎn)承擔(dān)者是中再集團(tuán)保險(xiǎn)公司一方面為地方項(xiàng)目承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也在逐步走向前端，深度參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)計(jì)算，定價(jià)支持和特藥目錄的制定

第三方服務(wù)公司也通過(guò)提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)進(jìn)入惠民保險(xiǎn)電路2020年有37家參與公司，2021年有58家參與公司

一是保險(xiǎn)科技公司，二是流量平臺(tái)公司，是三大數(shù)據(jù)陣營(yíng)，四是特藥服務(wù)營(yíng)，五是有官方背景的運(yùn)營(yíng)商陣營(yíng)。

第三方服務(wù)公司的角色分工進(jìn)一步細(xì)化，主要負(fù)責(zé)支持指定服務(wù)計(jì)劃，創(chuàng)造持續(xù)價(jià)值，包括協(xié)助項(xiàng)目落地，系統(tǒng)搭建，平臺(tái)運(yùn)營(yíng)，宣傳推廣，為被保險(xiǎn)人提供特色醫(yī)藥服務(wù)和健康管理服務(wù)。

破解可持續(xù)發(fā)展難題

運(yùn)營(yíng)一年，惠民保險(xiǎn)理賠有什么特點(diǎn)。

報(bào)道稱(chēng)，從惠民保在各地的實(shí)際理賠案例可以看出，惠民保的理賠特點(diǎn)是高賠高賠理賠案例通常指向重疾，給患者及家屬帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失惠民保的理賠可以極大的解決患者家庭的賠付壓力，為每個(gè)投保家庭提供重疾巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的保障此外，惠民保險(xiǎn)還讓更多患者有機(jī)會(huì)接觸到更前沿的創(chuàng)新療法

惠民保險(xiǎn)以惠民為核心，打破了商業(yè)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限，確實(shí)覆蓋了老年人和患過(guò)重大疾病人群的醫(yī)保缺口但是，我們也不能忽視這種模式給商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理和定價(jià)邏輯帶來(lái)的挑戰(zhàn)業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)包括如何應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的死亡螺旋問(wèn)題如何實(shí)現(xiàn)惠民保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展

報(bào)告認(rèn)為，在考慮維護(hù)惠民利益的同時(shí)，也要兼顧運(yùn)行的可持續(xù)性，可持續(xù)發(fā)展是惠民保住利益的基石。目前，惠民保險(xiǎn)的整體風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括以下幾個(gè)方面:

就是統(tǒng)一保費(fèi)的問(wèn)題——年齡結(jié)構(gòu)偏差的風(fēng)險(xiǎn)在大部分惠民保險(xiǎn)項(xiàng)目中，針對(duì)不同年齡段采取統(tǒng)一費(fèi)率，部分市區(qū)項(xiàng)目有兩三段，但總體差別不大從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度來(lái)看，統(tǒng)一費(fèi)率帶來(lái)了不確定性對(duì)于自愿參保，商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的惠民保來(lái)說(shuō)，如果整體參保年齡出現(xiàn)偏差，總保費(fèi)可能不足以覆蓋賠款，導(dǎo)致虧損

二，患者保護(hù)問(wèn)題——患者身份識(shí)別偏差風(fēng)險(xiǎn)與納入老年人類(lèi)似，既往患病人群比例難以確定，實(shí)際承保與假設(shè)偏差較大，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大

第三是賠償估算問(wèn)題——長(zhǎng)尾和長(zhǎng)期理賠風(fēng)險(xiǎn)目前大部分產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)都不是最終賠付率，伴隨著時(shí)間的推進(jìn)，賠付率可能會(huì)呈現(xiàn)惡化的趨勢(shì)

第四，保費(fèi)穩(wěn)定問(wèn)題——保險(xiǎn)死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)參保率足夠高，有足夠多的健康人可以分擔(dān)既往疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，低保費(fèi)，高杠桿的惠民邏輯才能成立如果未來(lái)沒(méi)有強(qiáng)有力的政策刺激，參與率能否保持高位值得商榷

除此之外，還有賠付風(fēng)險(xiǎn)上升，精細(xì)控制的問(wèn)題，趨勢(shì)預(yù)測(cè)的問(wèn)題例如，根據(jù)某惠民保險(xiǎn)第一年的理賠反饋，在患者自發(fā)致電惠民保險(xiǎn)，醫(yī)生處方壓力減輕了解產(chǎn)品等因素影響下，本市惠民保險(xiǎn)新處方大幅增加一種抗癌藥的使用淘汰了過(guò)去的處方后，理賠9個(gè)月后新處方增加了300%以上

面對(duì)惠民保險(xiǎn)這種對(duì)過(guò)往疾病進(jìn)行保障和補(bǔ)償?shù)母唢L(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，如何高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展成為整個(gè)市場(chǎng)關(guān)注的焦點(diǎn)根據(jù)這份研究報(bào)告，從邏輯上講，惠民保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展需要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的籌資和支付其中，可持續(xù)籌資是指保持足夠大的保額，可持續(xù)支付是指在資金管理上能夠?qū)崿F(xiàn)有效的費(fèi)用控制

在融資端，惠民保險(xiǎn)需要盡可能解決增加參保和續(xù)保的問(wèn)題，以保持較高的參保率:產(chǎn)品價(jià)格，政府參與和客戶(hù)體驗(yàn)是關(guān)鍵影響因素，

在支付端，惠民保險(xiǎn)需要解決三個(gè)問(wèn)題:基金該交什么，交多少，怎么交。

報(bào)告建議，應(yīng)從以下三個(gè)方面推進(jìn)惠民保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展:

一是融資的可持續(xù)性，主要通過(guò)產(chǎn)品的合理定價(jià)，多維度提升客戶(hù)體驗(yàn)，爭(zhēng)取政府參與醫(yī)保開(kāi)戶(hù)，專(zhuān)業(yè)的城市營(yíng)銷(xiāo)策略來(lái)提升民眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)知，

二是支付的可持續(xù)性，主要從自費(fèi)擔(dān)保責(zé)任的精細(xì)化設(shè)計(jì)劃定支付范圍，探索產(chǎn)業(yè)融合的創(chuàng)新支付模式，降低支付成本等提高資金支付效率，

三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保局，銀保監(jiān)，央企保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多主體間的數(shù)據(jù)互聯(lián)，提高惠民保險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新，精準(zhǔn)定價(jià)，規(guī)范高效運(yùn)營(yíng)能力在這方面，迫切需要政府部門(mén)加強(qiáng)惠民保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理

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