“2023年金華市大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)法項(xiàng)目投保人數(shù)為487萬，選繳率93.5%，年保費(fèi)規(guī)模達(dá)15億元。”浙江省金華市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，金惠保深受金華老百姓歡迎的背后是一個(gè)創(chuàng)新體制帶來的良性循環(huán)。

全國首創(chuàng)“選繳保費(fèi)” 有人最高報(bào)銷近260萬元

2018年1月1日起，浙江省金華市在全國首創(chuàng)“選繳保費(fèi)法”大病保險(xiǎn)制度，探索出了一種“政府有為、商保承辦、社會(huì)共治”的運(yùn)行模式,由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險(xiǎn)”)金華分公司承辦。在人人繳納大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)的基礎(chǔ)上，增加“選繳”模塊——每份100元、居民最多可選繳3份。因此，金華的大病保險(xiǎn)選繳制度又有了城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)的自愿性、普惠性的特點(diǎn)。從而，金華的金惠保具有了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城市定制型醫(yī)療險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)的雙重功能。根據(jù)選繳份數(shù)不同，待遇保障水平不同:連續(xù)選繳3份滿三年的，起付線6000元，報(bào)銷金額上不封頂，報(bào)銷比例85%。

“多繳多得、連繳多得”，選繳保費(fèi)法的優(yōu)勢顯而易見。金華市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，一是起付線6000元全省最低，金華市民如果患病住院，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，只要超過6000元，就進(jìn)入金惠保報(bào)銷范疇，且上不封頂。二是不設(shè)門檻，無論是健康人群還是已經(jīng)生病住院的人群，都可以參保，且無論兒童還是老人，不同年齡保費(fèi)一致，真正體現(xiàn)普惠性。三是打破了醫(yī)保藥品目錄限制，報(bào)銷范圍由合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用擴(kuò)大到因病施治所需的全部“國藥準(zhǔn)字”和“國藥進(jìn)字”藥品，醫(yī)用材料擴(kuò)大到因病施治所需的醫(yī)保目錄內(nèi)全部超適應(yīng)癥和超限額醫(yī)用材料。“對于大病患者來說，這是最實(shí)際、最直觀的獲益，只要是住院合理醫(yī)療費(fèi)用就能報(bào)，且上不封頂。”

市民陳先生是金華市金惠保實(shí)施以來至今報(bào)銷金額單次最多的受益者。因肝惡性腫瘤，2022年他住院治療產(chǎn)生總醫(yī)療費(fèi)用300多萬元，因?yàn)檫B續(xù)選繳3份滿三年，疊加基本醫(yī)保和金惠保后，最終報(bào)銷了256.9萬元。據(jù)悉，截止到2023年9月30日，金華市金惠保報(bào)銷金額20萬元以上的有1720人。

醫(yī)療保障水平提升 有效防范因病致貧返貧

保障范圍大、報(bào)銷比例高，吸引越來越多金華市民參保且選擇繳納3份。基金池里錢越來越多，醫(yī)保部門有了更多能力去優(yōu)化報(bào)銷范圍，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增大……“這就形成了一個(gè)良性循環(huán)，讓金惠保制度得以健康持久運(yùn)行。”金華市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，眾人拾柴火焰高，“在這個(gè)制度下，可以說是金華人抱團(tuán)互助共同提高了自己的醫(yī)療保障水平。”

此外，“為了確保共富路上‘一個(gè)不落下’，金華市困難人員由財(cái)政全額補(bǔ)助3份選繳保費(fèi)，并享受連續(xù)選繳滿三年待遇，”金華市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前金華市特困、低保及低邊人員等困難人員，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，自付醫(yī)療費(fèi)用超5萬元的人數(shù)逐漸年少，2022年僅10人，這些人員的自付醫(yī)療費(fèi)用超5萬元部分由政府兜底保障，同樣上不封頂。“也就是說，在合理醫(yī)療前提下，我市困難人員在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障基礎(chǔ)上，再由政府通過安心醫(yī)保暖心基金進(jìn)一步化解負(fù)擔(dān)，有效防范因病致貧返貧。”

在服務(wù)效率方面，制度實(shí)施以來，金惠保能夠?qū)崿F(xiàn)覆蓋率逐年提升，與項(xiàng)目服務(wù)機(jī)制的完善密不可分。據(jù)悉，中國人壽壽險(xiǎn)金華分公司組建了大病保險(xiǎn)管理中心，成立127人的“金惠保”服務(wù)隊(duì)伍，與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“合署辦公”，提高經(jīng)辦效率。推行“網(wǎng)格化”服務(wù)。借助商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)體系，全市各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村篩選人員建立“安心醫(yī)保專員”隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦事點(diǎn)到鄉(xiāng)、聯(lián)絡(luò)員到村，達(dá)成“15分鐘服務(wù)圈”的便民目標(biāo)。

推進(jìn)監(jiān)管智能精準(zhǔn) 守牢醫(yī)保基金“看病錢、救命錢”

如何管好醫(yī)保基金這個(gè)“看病錢、救命錢”，確保錢用在刀刃上，是醫(yī)保工作的關(guān)鍵一環(huán)。

中國人壽壽險(xiǎn)金華分公司在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局指導(dǎo)下全省首家建立了由50人組成的金華市醫(yī)保基金第三方監(jiān)管中心，各縣市設(shè)立分中心，有力配合醫(yī)保部門開展現(xiàn)場稽核、駐點(diǎn)巡查等工作。成立以來，中心累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1679家次，核查在院病人76687人次,復(fù)核意外傷害病人30611人次,有效構(gòu)建了以政府主導(dǎo)、多元主體參與的醫(yī)保基金監(jiān)管新格局。

據(jù)悉，金華市綜合醫(yī)療保障水平目前穩(wěn)居浙江省前列。截至2023年9月30日，金華大病保險(xiǎn)累計(jì)為61.7萬人減負(fù)71.5億元，成為浙江省改革樣板。

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